A01 调查地点: A02 问卷编号: A03 调查日期: {{date}} 你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实看法或想法。调查大约会占用你 10 分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助，希望你支持我们的工作。谢谢！ B01 民族：

汉族其他

B02 出生年：年 B03 婚姻状况：

未婚在婚同居离异或丧偶

B04 户籍所在地：

本县市区本市本省其他地市外省

B05 文化程度：

小学及以下初中高中或中专大专及以上

B06 每月收入约：元 C01 你的从业形式所属：

入职公司与人合伙单干其他

C02 你的主要业务来源：

公司派单自己通过互联网或电话接单以上两者都有其他

C03 你从事本项工作：年 C04 目前，你每月平均出车：次 C05 目前，你每月平均在外住宿：天 C06 目前，你每次运输，路上大概需要：天 C07 通常，你车上一般：人一起跑运输 D01 一般情况下，你多长时间做一次体检：

每年1次两年1次三年1次四年及以上1次从来没有

D02 最近一年，你是否出现以下症状或体征（可多选）：

高血压高血糖高血脂静脉曲张颈椎病肩周炎椎间盘突出腰肌劳损眼睛酸痛、干涩尿频、尿急排尿断续、费力尿道脓性分泌排尿疼痛或烧灼感生殖器无痛性皮损及增生物痔疮胃病其他症状或疾病

D03 最近一个月，你身体有不舒服的感觉吗：

有没有

D04 你是否接受过疾病预防控制方面的宣传教育或知识普及：

有没有记不清

D05 你是否愿意接受疾病预防控制方面的知识：

愿意不愿意无所谓

E01 最近一个月，你有非婚固定性伴吗：

有没有（跳至F1）

E02 最近一个月，你与非婚固定性伴发生过性行为吗：

是否（跳至E4）

E03 最近一个月，你与非婚固定性伴发生性行为时使用安全套的频率如何：

从未使用有时使用每次都用

E04 最近一次，你与非婚固定性伴发生性行为时使用安全套了吗：

是否每次都用

F01 最近一个月，你在出发地或目的地与商业性伴发生过性行为吗：

是次否（跳至F03）

F02 最近一个月，你在出发地或目的地与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何：

从未使用有时使用每次都用

F03 最近一次，你在出发地或目的地发生商业性行为的对象是：

男性女性

F04 最近一次，你在出发地或目的地发生商业性行为时使用安全套了吗：

是否

F05 你通常选择什么作为商业性伴：

男性女性两者都行

F06 你寻找商业性伴的最主要的方式或方法是：

别人介绍通过场所互联网或交友软件广告电话其他

F07 你寻找的商业性伴，一般年龄在：

20岁以下 20岁~ 30岁~ 40岁~ 50岁~

F08 你寻找的商业性伴，一般都：

比较固定不固定

F09 最近一个月，你共有：个商业性伴 G01 你找过有偿陪侍人员跟车提供性服务吗：

是否（跳至 H01）

G02 最近一个月，你找过有偿陪侍人员吗：

是否（跳至 H01）记不清

G03 最近一个月，你找过什么有偿陪侍人员：

异性同性（跳至 G11）两者都有

G04 最近一个月，你找过：名有偿陪侍人员 G05 最近一次，你找的有偿陪侍人员是：

异性同性（跳至 G11）两者都有

G06 最近一个月，你与异性有偿陪侍人员发生过性行为吗：

是次否（跳至G08）

G07 最近一个月，你与异性有偿陪侍人员发生过性行为时使用安全套的频率如何：

从未使用有时使用每次都用

G08 你寻找异性有偿陪侍人员的最主要的方式或方法是：

别人介绍通过场所互联网或交友软件广告电话其他

G09 你寻找的异性有偿陪侍人员一般年龄在：

20岁以下 20岁~ 30岁~ 40岁~ 50岁~

G10 你寻找的异性有偿陪侍人员，一般都：

比较固定不固定

G11 最近一个月，你与同性有偿陪侍人员发生过性行为吗：

是次否（跳至G13）

G12 最近一个月，你与同性有偿陪侍人员发生过性行为时使用安全套的频率如何：

从未使用有时使用每次都用

G13 你寻找同性有偿陪侍人员的最主要的方式或方法是：

别人介绍通过场所互联网或交友软件广告电话其他

G14 你寻找的同性有偿陪侍人员一般年龄在：

20岁以下 20岁~ 30岁~ 40岁~ 50岁~

G15 你寻找的同性有偿陪侍人员，一般都：

比较固定不固定

H01 最近一年，你使用过毒品吗：

是否（跳至I01）

H02 你使用毒品最主要的目的是：

提神解乏增加性欲寻求刺激其他

H03 最近一年，你使用毒品的主要方式是：

注射吸食两者都有其他

H04 最近一年，你使用毒品的种类是（多选）：

冰毒可卡因鸦片大麻吗啡海洛因椎间盘突出杜冷丁 K粉(氯氨酮) 摇头丸麻古其它

H05 最近一个月，你注射过毒品吗：

是次否（跳至 H08）

H06 你曾经与别人共用过针具吗：

是否（跳至 H10）

H07 最近一个月，你注射毒品时与别人共用针具的频率如何：

偶尔共用每次都共用从不共用

H08 最近一个月，你吸食过新型毒品吗：

是次否（跳至H11）

H09 你曾经与别人一起吸食过新型毒品吗：

是否（跳至H11）

H10 最近一个月，你与别人一起吸食新型毒品的频率如何：

有时一起每次都一起从不一起

H11 最近一个月，你使用毒品后与商业性伴发生过性行为吗：

是次否（跳至H14）

H12 最近一个月，你使用毒品后与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何：

从未使用有时使用每次都用

H13 最近一个月，你使用毒品后是否发生过群交性行为：

是次否（跳至H14）

H14 最近一次，你使用毒品后发生商业性行为的对象是：

男性女性

H15 最近一次，你使用毒品后与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗：

是否

I01 最近一年，你是否曾被诊断患过性病：

是否（跳至J01）记不清

I02 最近一年，你曾被诊断患过何种性病（可多选）：

淋病梅毒生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣生殖器疱疹其它

I03 患病后，你主要选择去哪里就诊：

公立医院社区卫生服务中心自己到药店买药民营医院私人诊所不作处理其他

J01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗：

能不能不知道

J02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗：

会不会不知道

J03 与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗：

会不会不知道

J04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗：

会不会不知道

J05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗：

可能不可能不知道

J06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗：

可能不可能不知道

J07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗：

可以不可以不知道

J08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗：

可以不可以不知道

最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？ K01 宣传材料发放：

是否记不清

K02 安全套宣传和发放：

是否记不清

K03 艾滋病咨询与检测：

是否记不清

K04 性病诊疗转介服务：

是否记不清

K05 生殖健康咨询与转介：

是否记不清

今后，你希望得到以下有关预防艾滋病的服务项目吗？ K06 宣传材料发放：

是否无所谓

K07 安全套宣传和发放：

是否无所谓

K08 艾滋病咨询与检测：

是否无所谓

K09 性病诊疗转介服务：

是否无所谓

K10 生殖健康咨询与转介：

是否无所谓

T01 本次调查是否采血：

是否

T02a 是否是既往检测 HIV 抗体阳性：

是否（跳至 T03）

T02b 如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月 T03a HIV 抗体检测结果第一次 ELISA 初筛：

阳性阴性（跳至 T04）

T03b HIV 抗体检测结果第二次 ELISA 复检：

阳性阴性

T03c HIV 抗体检测结果确证试验：

阳性阴性可疑未检测

T04a 梅毒检测结果 ELISA 检测：

阳性阴性（跳至 T05）

T04b 梅毒检测结果 RPR/TRUST 检测：

阳性阴性

T05a HCV 检测结果第一次 ELISA 初筛：

阳性阴性(结束)

T05b HCV 检测结果第二次 ELISA 复检：

阳性阴性

调查结束，感谢你的配合