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2025-02-20 12:14:39 +08:00

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<view class='h4'>健康调查问卷({{personName}})</view>
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<view class='title'>A01 调查地点:</view>
<view class='surveyContent'><input class='' name="A01"></input></view>
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<view class='title'>A02 问卷编号:</view>
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<view class='title'>A03 调查日期:</view>
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{{date}}
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<view class='jieshao'>你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实看法或想法。调查大约会占用你 10 分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助,希望你支持我们的工作。谢谢!</view>
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<view class='timu_title'>B01 民族:</view>
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<view class='timu_title'>B02 出生年:</view>
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<input class='text' name="B02"></input>年
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<view class='timu_title'>B03 婚姻状况:</view>
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<view class='timu_title'>B04 户籍所在地:</view>
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<view class='timu_title'>B05 文化程度:</view>
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<radio value="小学及以下" checked=""/>小学及以下
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<radio value="高中或中专" checked=""/>高中或中专
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<radio value="大专及以上" checked=""/>大专及以上
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<view class='timu_title'>B06 每月收入约:</view>
<view class='timu'>
<input class='text' name="B06"></input>元
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<view class='timu_title'>C01 你的从业形式所属:</view>
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<radio value="入职公司" checked=""/>入职公司
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<radio value="与人合伙" checked=""/>与人合伙
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<radio value="单干" checked=""/>单干
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<radio value="其他" checked=""/>其他
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<view class='timu_title'>C02 你的主要业务来源:</view>
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<radio value="公司派单" checked=""/>公司派单
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<radio value="自己通过互联网或电话接单" checked=""/>自己通过互联网或电话接单
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>C03 你从事本项工作:</view>
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<input class='text' name="C03"></input>年
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<view class='timu_title'>C04 目前,你每月平均出车:</view>
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<input class='text' name="C04"></input>次
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>C05 目前,你每月平均在外住宿:</view>
<view class='timu'>
<input class='text' name="C05"></input>天
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>C06 目前,你每次运输,路上大概需要:</view>
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<input class='text' name="C06"></input>天
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>C07 通常,你车上一般:</view>
<view class='timu'>
<input class='text' name="C07"></input>人一起跑运输
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>D01 一般情况下,你多长时间做一次体检:</view>
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<radio value="每年1次" checked=""/>每年1次
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<radio value="两年1次" checked=""/>两年1次
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<radio value="三年1次" checked=""/>三年1次
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<radio value="四年及以上1次" checked=""/>四年及以上1次
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<radio value="从来没有" checked=""/>从来没有
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>D02 最近一年,你是否出现以下症状或体征(可多选):</view>
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<checkbox value="高血糖" checked=""/>高血糖
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<checkbox value="高血脂" checked=""/>高血脂
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<checkbox value="静脉曲张" checked=""/>静脉曲张
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<checkbox value="颈椎病" checked=""/>颈椎病
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<label class="checkbox" >
<checkbox value="肩周炎" checked=""/>肩周炎
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<checkbox value="椎间盘突出" checked=""/>椎间盘突出
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<checkbox value="腰肌劳损" checked=""/>腰肌劳损
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<label class="checkbox" >
<checkbox value="眼睛酸痛、干涩" checked=""/>眼睛酸痛、干涩
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<label class="checkbox" >
<checkbox value="尿频、尿急" checked=""/>尿频、尿急
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<checkbox value="排尿断续、费力" checked=""/>排尿断续、费力
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<checkbox value="排尿疼痛或烧灼感" checked=""/>排尿疼痛或烧灼感
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<checkbox value="生殖器无痛性皮损及增生物" checked=""/>生殖器无痛性皮损及增生物
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<checkbox value="痔疮" checked=""/>痔疮
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<checkbox value="胃病" checked=""/>胃病
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<checkbox value="其他症状或疾病" checked=""/>其他症状或疾病
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<view class='timu_title'>D03 最近一个月,你身体有不舒服的感觉吗:</view>
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<view class='timu_title'>D04 你是否接受过疾病预防控制方面的宣传教育或知识普及:</view>
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<radio value="有" checked=""/>有
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<radio value="没有" checked=""/>没有
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<radio value="记不清" checked=""/>记不清
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<view class='timu_title'>D05 你是否愿意接受疾病预防控制方面的知识:</view>
<view class='timu'>
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<radio value="愿意" checked=""/>愿意
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<label class="radio">
<radio value="不愿意" checked=""/>不愿意
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<view class='timu_title'>E01 最近一个月,你有非婚固定性伴吗:</view>
<view class='timu'>
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<view class='timu_title'>E02 最近一个月,你与非婚固定性伴发生过性行为吗:</view>
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<view class='timu_title'>E03 最近一个月,你与非婚固定性伴发生性行为时使用安全套的频率如何:</view>
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<view class='timu_title'>E04 最近一次,你与非婚固定性伴发生性行为时使用安全套了吗:</view>
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<view class='timu_title'>F01 最近一个月,你在出发地或目的地与商业性伴发生过性行为吗:</view>
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>F02 最近一个月,你在出发地或目的地与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何:</view>
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<view class='timu_title'>F03 最近一次,你在出发地或目的地发生商业性行为的对象是:</view>
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<view class='timu_title'>F04 最近一次,你在出发地或目的地发生商业性行为时使用安全套了吗:</view>
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<view class='timu_title'>F05 你通常选择什么作为商业性伴:</view>
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<view class='timu_title'>F06 你寻找商业性伴的最主要的方式或方法是:</view>
<view class='timu'>
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>F07 你寻找的商业性伴,一般年龄在:</view>
<view class='timu'>
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<label class="radio">
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<radio value="30岁" checked=""/>30岁~
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<radio value="40岁" checked=""/>40岁~
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<radio value="50岁" checked=""/>50岁~
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>F08 你寻找的商业性伴,一般都:</view>
<view class='timu'>
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<label class="radio">
<radio value="比较固定" checked=""/>比较固定
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<label class="radio">
<radio value="不固定" checked=""/>不固定
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</view>
<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>F09 最近一个月,你共有:</view>
<view class='timu'>
<input class='text' name="F09"></input>个商业性伴
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G01 你找过有偿陪侍人员跟车提供性服务吗:</view>
<view class='timu'>
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G02 最近一个月,你找过有偿陪侍人员吗:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G02">
<label class="radio">
<radio value="是" checked=""/>是
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<label class="radio">
<radio value="否" checked="" bindtap="goTop" data-topNum="{{h1}}"/>否(跳至 H01
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<label class="radio">
<radio value="记不清" checked=""/>记不清
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G03 最近一个月,你找过什么有偿陪侍人员:</view>
<view class='timu'>
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<radio value="两者都有" checked=""/>两者都有
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</view>
<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G04 最近一个月,你找过:</view>
<view class='timu'>
<input class='text' name="G04"></input>名有偿陪侍人员
</view>
</view>
<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G05 最近一次,你找的有偿陪侍人员是:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G05">
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<radio value="异性" checked=""/>异性
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<radio value="同性" checked="" bindtap="goTop" data-topNum="{{g11}}"/>同性(跳至 G11
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<label class="radio">
<radio value="两者都有" checked=""/>两者都有
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</view>
<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G06 最近一个月,你与异性有偿陪侍人员发生过性行为吗:</view>
<view class='timu'>
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G07 最近一个月,你与异性有偿陪侍人员发生过性行为时使用安全套的频率如何:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G07">
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<radio value="每次都用" checked=""/>每次都用
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<view class='surveyBox' id='g8'>
<view class='timu_title'>G08 你寻找异性有偿陪侍人员的最主要的方式或方法是:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G08">
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<radio value="别人介绍" checked="" />别人介绍
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<label class="radio">
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G09 你寻找的异性有偿陪侍人员一般年龄在:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G09">
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<label class="radio">
<radio value="20岁" checked=""/>20岁~
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<radio value="30岁" checked=""/>30岁~
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<label class="radio">
<radio value="40岁" checked=""/>40岁~
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<radio value="50岁" checked=""/>50岁~
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G10 你寻找的异性有偿陪侍人员,一般都:</view>
<view class='timu'>
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<label class="radio">
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<view class='surveyBox' id='g11'>
<view class='timu_title'>G11 最近一个月,你与同性有偿陪侍人员发生过性行为吗:</view>
<view class='timu'>
<radio-group class="radio-group" bindchange="radioChange" name="G11">
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<radio value="是" checked="" />是
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<view class='surveyBox'>
<view class='timu_title'>G12 最近一个月,你与同性有偿陪侍人员发生过性行为时使用安全套的频率如何:</view>
<view class='timu'>
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<view class='surveyBox' id='g13'>
<view class='timu_title'>G13 你寻找同性有偿陪侍人员的最主要的方式或方法是:</view>
<view class='timu'>
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<view class='timu_title'>G14 你寻找的同性有偿陪侍人员一般年龄在:</view>
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<radio value="20岁以下" checked=""/>20岁以下
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<radio value="20岁" checked=""/>20岁~
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<radio value="30岁" checked=""/>30岁~
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<radio value="40岁" checked=""/>40岁~
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<radio value="50岁" checked=""/>50岁~
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<view class='timu_title'>G15 你寻找的同性有偿陪侍人员,一般都:</view>
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<view class='timu_title'>H01 最近一年,你使用过毒品吗:</view>
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<view class='timu_title'>H02 你使用毒品最主要的目的是:</view>
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<view class='timu_title'>H03 最近一年,你使用毒品的主要方式是:</view>
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<view class='timu_title'>H04 最近一年,你使用毒品的种类是(多选):</view>
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<view class='timu_title'>H05 最近一个月,你注射过毒品吗:</view>
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<view class='timu_title'>H06 你曾经与别人共用过针具吗:</view>
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<view class='timu_title'>H07 最近一个月,你注射毒品时与别人共用针具的频率如何:</view>
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<view class='timu_title'>H08 最近一个月,你吸食过新型毒品吗:</view>
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<view class='timu_title'>H09 你曾经与别人一起吸食过新型毒品吗:</view>
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<view class='timu_title'>H10 最近一个月,你与别人一起吸食新型毒品的频率如何:</view>
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<view class='timu_title'>H11 最近一个月,你使用毒品后与商业性伴发生过性行为吗:</view>
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<view class='timu_title'>H12 最近一个月,你使用毒品后与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何:</view>
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<view class='timu_title'>H13 最近一个月,你使用毒品后是否发生过群交性行为:</view>
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<view class='timu_title'>H14 最近一次,你使用毒品后发生商业性行为的对象是:</view>
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<view class='timu_title'>H15 最近一次,你使用毒品后与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗:</view>
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<view class='timu_title'>I01 最近一年,你是否曾被诊断患过性病:</view>
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<view class='timu_title'>I02 最近一年,你曾被诊断患过何种性病(可多选):</view>
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<view class='timu_title'>I03 患病后,你主要选择去哪里就诊:</view>
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<view class='timu_title'>J01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗:</view>
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<view class='timu_title'>J02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗:</view>
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<view class='timu_title'>J03 与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗:</view>
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<view class='timu_title'>J04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗:</view>
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<view class='timu_title'>J05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗:</view>
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<view class='timu_title'>J06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗:</view>
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<view class='timu_title'>J07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗:</view>
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<view class='timu_title'>J08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗:</view>
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<view class='timu_title '>最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?</view>
<view class='timu_title'>K01 宣传材料发放 </view>
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<view class='timu_title'>K02 安全套宣传和发放:</view>
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<view class='timu_title'>K04 性病诊疗转介服务:</view>
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<view class='timu_title'>K05 生殖健康咨询与转介:</view>
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<view class='timu_title'>今后,你希望得到以下有关预防艾滋病的服务项目吗?</view>
<view class='timu_title'>K06 宣传材料发放:</view>
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<view class='timu_title'>K07 安全套宣传和发放:</view>
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<view class='timu_title'>K08 艾滋病咨询与检测:</view>
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<view class='timu_title'>K09 性病诊疗转介服务:</view>
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<view class='timu_title'>K10 生殖健康咨询与转介:</view>
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<view class='timu_title'>T02a 是否是既往检测 HIV 抗体阳性:</view>
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<view class='timu_title'>T02b 如果是,最早确证检测为阳性的时间是:</view>
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<view class='timu_title'>T03a HIV 抗体检测结果 第一次 ELISA 初筛:</view>
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<view class='timu_title'>T03b HIV 抗体检测结果 第二次 ELISA 复检:</view>
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<view class='timu_title'>T03c HIV 抗体检测结果 确证试验:</view>
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<view class='timu_title'>T04a 梅毒检测结果 ELISA 检测:</view>
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<view class='timu_title'>T04b 梅毒检测结果 RPR/TRUST 检测:</view>
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<view class='timu_title'>T05a HCV 检测结果 第一次 ELISA 初筛:</view>
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<view class='timu_title'>T05b HCV 检测结果 第二次 ELISA 复检:</view>
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<view class='text-right'>调查结束,感谢你的配合</view>
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